Guide des droits et des démarches administratives
Dossier médicalFiche pratique
Toute personne a le droit d'accéder à son dossier médical. Cependant, certains éléments ne sont pas communicables. La consultation doit respecter certaines règles de présentation ou de destinataire de la demande. Le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé ou le dossier pharmaceutique.
Majeur
Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).
Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.
De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment des documents suivants :
-
Résultats d'examen
-
Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
-
Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
-
Feuilles de surveillance
-
Correspondances entre professionnels de santé.
À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :
-
Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
-
Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social)
-
Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
À savoir
le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) géré par l'Assurance maladie. Le DMP n'est pas obligatoire. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.-
Le patient lui-même,
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Son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier)
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Son médecin si le patient l'a choisi comme intermédiaire
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l'époux ou épouse,
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l'enfant ou les enfants,
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son concubin
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ou son partenaire de Pacs.
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nécessaires pour connaître les causes de la mort
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ou défendre la mémoire du défunt
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ou faire valoir un droit.
Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social doit être agréée par le ministère de la santé.
Cet hébergement, quel qu'en soit le support, papier ou électronique, est réalisé après que la personne prise en charge en a été informée.
Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont soumis au secret professionnel.
Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné :
-
directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire)
-
ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Il faut formuler sa demande par courrier.
Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.
Le destinataire de la demande vérifie le statut du demandeur, à savoir son identité et son droit à bénéficier d'un accès au dossier.
-
au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande
-
et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé (pour lui laisser le temps d'être sûr de sa décision).
-
les informations médicales datent de plus de 5 ans
-
ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.
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au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande
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et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé (pour lui laisser le temps d'être sûr de sa décision).
-
les informations médicales datent de plus de 5 ans
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ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.
La consultation sur place est gratuite.
Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent pas dépasser le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.
Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.
La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.
Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.
Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.
Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.
Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.
La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.
Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.
En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :
-
8 jours pour un dossier récent,
-
2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.
-
d'un établissement public (un hôpital public par exemple)
-
ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier (clinique sans but lucratif par exemple).
À noter
en cas de doute sur la nature publique ou privée de l'établissement, s'adresser directement à l'établissement concerné.-
Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
-
La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.
À noter
ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.À noter
dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.Mineur
Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).
Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.
De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment des documents suivants :
-
Résultats d'examen
-
Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
-
Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
-
Feuilles de surveillance
-
Correspondances entre professionnels de santé.
À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :
-
Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
-
Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social)
-
Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
À savoir
le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) géré par l'Assurance maladie. Le DMP n'est pas obligatoire. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.-
le mineur lui-même,
-
l'intermédiaire d'un médecin désigné par le mineur
-
ou son représentant légal.
Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social doit être agréée par le ministère de la santé.
Cet hébergement, quel qu'en soit le support, papier ou électronique, est réalisé après que la personne prise en charge en a été informée.
Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont soumis au secret professionnel.
Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné :
-
directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire,
-
ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Il faut formuler sa demande par courrier.
Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.
Le destinataire de la demande vérifie le statut du demandeur, à savoir son identité et son droit à bénéficier d'un accès au dossier.
Dans le cas d'un patient mineur, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Si le mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
La consultation sur place est gratuite.
Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.
Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.
La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.
Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.
Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.
Les copies remises sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.
Les copies adressées par courrier sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.
La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.
Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.
En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :
-
8 jours pour un dossier récent,
-
2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.
-
d'un établissement public (un hôpital public par exemple)
-
ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier (clinique sans but lucratif par exemple).
À noter
en cas de doute sur la nature publique ou privée de l'établissement, s'adresser directement à l'établissement concerné.-
Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
-
La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.
À noter
ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.À noter
dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.Les règles diffèrent selon que la personne est majeure ou mineure.
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Pour en savoir plus
- L'accès à mon dossier médicalMinistère des solidarités et de la santé
Références
-
Code de la santé publique : articles R1111-1 à R1111-7
Accès aux informations de santé à caractère personnel -
Code de la santé publique : articles L1110-1 à L1110-13
Droit au respect de la vie privée et du secret des informations (L1110-4) - Arrêté du 5 mars 2004 relatif à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne
- Arrêté du 3 janvier 2007 relatif à l'accès des successeurs légaux au dossier médical d'une personne décédée
-
Code de la santé publique : article R1112-7
Délais de conservation du dossier médical (établissements publics et privés) -
Instruction interministérielle du 14 août 2007 relative à la conservation du dossier médical
Délai pour les actes transfusionnels -
Code de la santé publique : article R4127-45
Devoirs envers les patients - Circulaire du 14 février 2005 relative à la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP)
